Анкета клиента центра снижения веса
«Доктор Борменталь»

* Ваше имя

Ваше отчество

* Ваша фамилия

* Ваш город

* Полных лет

* Ваш пол

мужской
женский

* Ваш email

Я согласен получать рассылки

* Как давно Вы узнали о центре снижения веса «Доктор Борменталь»?

Более одного года
Более полугода
Несколько месяцев
Около одного месяца
Несколько недель или дней

* Как часто Вам приходится слышать о центре снижении веса «Доктор Борменталь»?

Часто
Нечасто
Первый раз услышал и сразу обратился

* Из каких источников Вы получили информацию о центре снижения веса «Доктор Борменталь»

Телеканалы
Радиостанции
Печатные СМИ (газеты, журналы)
Знакомые/родственники
Персонал центра «Доктор Борменталь»
Врачи других медучреждений
Интернет
Другое

* Какие телевизионные передачи Вы предпочитаете (не более двух)?

Новости
Развлекательные шоу
Ток-шоу
Сериалы
Художественные фильмы
Познавательные программы
Спортивные передачи
Другие передачи

* Какие печатные издания Вы предпочитаете, укажите название?

Выписываете

Покупаете

Получаете бесплатно

* Укажите места, в которых предпочитаете проводить досуг

Кинотеатры
Рестораны и кафе
Дома или в гостях
Другое

* Где предпочитаете проводить отпуск?

На даче
В зарубежных турпоездках
В санатории
У родственников
Другое

* В каких торговых точках предпочитаете покупать одежду?

Фирменные бутики
Отделы одежды в торговых центрах
Магазины одежды
Ателье, пошив на заказ
Другое

* Где предпочитаете покупать продукты питания?

Супермаркеты
Небольшие магазины шаговой доступности
Рынок
Другое

* Что для вас является главным мотивом для снижения веса?

Желание укрепить здоровье
Желание лучше выглядеть

* Если у вас есть автомобиль, укажите

количество автомобилей

марки и год выпуска

* Кому ещё из вашей семьи могут понадобиться услуги центра снижения веса «Доктор Борменталь»?

муж/жена
мать/отец
сын/дочь
Другой родственник

* Есть ли среди ваших сослуживцев те, кому могут понадобиться услуги центра снижения веса «Доктор Борменталь»? (укажите примерное кол-во человек)

* В каком случае вы порекомендуете Вашему родственнику или сослуживцу пройти курс снижения веса в центре «Доктор Борменталь» (укажите только ДВА варианта)

Если снижу вес сам(а)
Если увижу, что не набираю вес снова
Если мне понравится специалист
Если меня сам(а) родственник/сослуживец спросит
Не буду рекомендовать
Другое

* Выберите, пожалуйста, ваш вариант

Уже проходил(а) курс снижения веса в «Докторе Борменталь»
Не проходил(а) курс снижения веса в «Докторе Борменталь»
Снижаю вес в «Докторе Борменталь» в настоящий момент

* Укажите занимаемую должность/вид деятельности

Учащийся/студент
Руководитель предприятия/филиала/отдела
Частный предприниматель/имею собственное дело
Специалист, не имеющий подчиненных
Домохозяйка/временно не работающий
Другое

* Введите символы:

 

* - обязательные поля